Reizigersvaccinatie

 

Huisartsenpraktijk  Evers & Schopman is officieel geregistreerd als vaccinatiecentrum. Ook mogen wij het gele koorts vaccin geven.

Omdat wij u zo goed mogelijk willen helpen en informeren voordat u op reis gaat kunt dit vaccinatieformulier invullen. Wij raden u aan dit formulier ruim voor vertrek in te vullen. U kunt bij ons terecht voor eventuele inentingen. Wij adviseren u ook over andere maatregelen die u kunt treffen om veilig op reis te gaan.

LET OP!  Deze service wordt ook aangeboden aan patiënten uit andere praktijken..
Het is mogelijk dat uw zorgverzekeraar contracten heeft met slechts enkele reisadvies-instanties.
Check dit alstublieft vooraf.


Vul het formulier zo nauwkeuring mogelijk en per persoon in. Wij nemen vervolgens zo spoedig mogelijk contact met u op met een persoonlijk advies.

Intake-formulier Reizigersadvisering

Persoonsgegevens
  • Man Vrouw
  • - -
Reden van de reis
Verblijfsomstandigheden
Wat voor type (vakantie)reiziger bent u in het algemeen
  • "U houdt van een rustige vakantie met uw partner of gezin. U gaat naar het strand of het zwembad van het hotel. Lekker lui in de zon met een boekje, haalt een ijsje op de boulevard en misschien een wandelingetje naar de lokale markt of museum."
  • "U houdt ervan om activiteiten te ondernemen en iets van het land te zien. U huurt er misschien een auto of scooter om de omgeving te leren kennen. U gaat mee op excursie, wandeltocht of safari, en u vindt het leuk om eventueel te gaan snorkelen in zee of de lokale kapper te bezoeken."
  • "U houdt wel van actie en avontuur. Bij water denkt u bijvoorbeeld aan: raften in de rivier, bungeejumpen of diepzeeduiken. En bij een berg aan: bergbeklimmen of mountainbiken. U vindt het spannend om eventueel een tatoeage of piercing te laten zetten of staat open voor een vakantieliefde."
Passen één of meerdere aspecten bij u?
Reisgegevens
Vaccinatiegegevens
  • Ja Nee
  • Ja Nee
Medische gegevens
  • * Ja Nee
  • * Ja Nee
  • * Ja Nee
  • * Ja Nee
  • * Ja Nee
  • * Ja Nee
  • * Ja Nee
  • * Ja Nee
  • * Ja Nee
  • * Ja Nee
  • * Ja Nee
  • * Ja Nee
  • * Ja Nee
  • * Ja Nee
  • * Ja Nee
  • * Ja Nee
  • * Ja Nee
  • * Ja Nee
  • * Ja Nee
  • * Ja Nee
  • * Ja Nee
Opmerkingen
Naar waarheid ingevuld